糖尿病相关足病（DFD）概述

• 包含足溃疡、感染、缺血，是澳大利亚住院、截肢、残疾及医疗支出的主要原因
• 澳大利亚每年约5万人患病，导致2.8万次住院、5000例截肢，年花费16亿澳元，30万人处于患病风险中
• 原住民和托雷斯海峡岛民患病及后续截肢风险是其他人群的38倍
• 推行基于指南的照护可降低地区DFD负担及相关成本

指南核心更新要点

• 共包含6个领域98条推荐，替代2011版指南的25条推荐
• 适配澳大利亚本土情况，覆盖预防、分类、外周动脉疾病（PAD）、感染、减压、伤口愈合6个领域
• 建议DFD患者尽可能转诊至多学科高风险足病服务机构或等效机构管理

DFD预防

风险筛查与分层

• 采用IWGDF风险分层系统，新增终末期肾病作为风险因素，分为4个风险等级
  • 极低风险：无保护性感觉丧失（LOPS）、无PAD，每年筛查1次LOPS和PAD
  • 低风险：存在LOPS或PAD，每6-12个月复查，额外筛查溃疡/截肢史、终末期肾病、足畸形、关节活动受限、大量胼胝、溃疡前体征
  • 中等风险：LOPS+PAD，或LOPS+足畸形，或PAD+足畸形，每3-6个月复查，额外筛查项目同低风险
  • 高风险：存在LOPS或PAD，同时合并溃疡史、截肢史、终末期肾病中至少1项，每1-3个月复查，额外筛查项目同低风险
• LOPS可通过10g Semmes-Weinstein单丝或伊普斯维奇触觉测试筛查，PAD通过病史询问、足动脉触诊筛查

健康教育

• 所有低、中、高风险人群均需接受DFU风险、足部自我护理、足部保护、定期足部检查、不适及时就医相关教育
• 中、高风险人群额外接受逐步增加负重活动、活动时穿戴合适footwear、每日足部检查相关教育
• 中、高风险人群可指导每日自测足部皮肤温度，识别早期炎症迹象，需基于澳大利亚获批的设备开展

预防干预

• 所有风险人群需治疗溃疡前体征、大量胼胝、嵌甲、真菌感染
• 中等风险人群穿戴医用级footwear降低足底压力，可考虑使用矫形干预减少大量胼胝
• 有足底溃疡愈合史人群处方具有明确足底减压效果的医用级footwear预防复发
• 高风险人群若保守治疗无效，合并大量胼胝及溃疡史可考虑趾屈肌腱切断术；合并足底前足溃疡史可考虑跟腱延长、单个/全跖骨头切除、跖趾关节成形术或截骨术预防复发

DFD分类

溃疡分类

• 所有足溃疡患者最低标准使用SINBAD（部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积、深度）伤口分类系统
• SINBAD系统也作为区域、国家、国际审计的最低标准分类工具

糖尿病相关足溃疡评估与分类后处理

• 评估内容
  • 评估病史：包含心血管疾病、肾病、吸烟情况、其他合并症、糖尿病类型、病程、HbA1c、足溃疡病史、截肢史、其他并发症
  • 溃疡评估：至少使用SINBAD分类系统，评估维度包含部位、缺血/外周动脉疾病、神经病变、细菌感染、面积、深度
• 分类后处理
  • 无缺血/外周动脉疾病、无感染征象：予伤口愈合干预、减压管理
  • 有缺血/外周动脉疾病征象：使用WIfI评分系统评估严重程度，予外周动脉疾病相关管理
  • 有感染征象：使用IDSA/IWGDF感染分类系统评估严重程度，予感染相关管理
• 随访与特殊情况处理
  • 溃疡6周未愈合：重新评估分类，重复上述流程
  • 溃疡愈合：予预防管理，转诊至预防路径
  • 注意：不可仅凭足溃疡分类系统确定个体溃疡预后

感染分类

• 感染性溃疡使用IDSA/IWGDF感染分类系统评估严重程度，指导管理

缺血分类

• 在具备血管干预专业能力的机构管理的溃疡患者，使用WIfl（伤口、缺血、足部感染）分类系统评估灌注情况，判断血运重建获益

外周动脉疾病（PAD）管理

诊断与评估

• 所有糖尿病患者每年通过病史询问、足动脉触诊筛查PAD
• 所有糖尿病合并足溃疡患者，至少行外周动脉疾病临床检查，包括相关病史采集、足动脉触诊
• 临床检查无法排除外周动脉疾病时，行床旁无创检查，包括足部多普勒动脉波形、踝收缩压、踝肱指数和/或趾收缩压
• 足溃疡患者需评估足多普勒动脉波形、踝肱指数（ABI）或趾肱指数（TBI），ABI 0.9-1.3、TBI≥0.75、三相波形提示PAD可能性低
• 合并溃疡的PAD患者满足以下任意1项提示溃疡愈合概率提升25%以上：皮肤灌注压≥40mmHg、趾压≥30mmHg、经皮氧分压（TcPO₂）≥25mmHg
• 合并溃疡的PAD患者使用WIfl分类系统评估

干预措施

• 踝压<50mmHg、ABI<0.5、趾压<30mmHg或TcPO₂<25mmHg的患者，需紧急考虑血管成像及血运重建；缺血程度较轻者也可能需要血运重建
• 溃疡经6周治疗未愈合的患者，无论检查结果如何，均需考虑血管成像及血运重建
• 血管成像可选择彩色多普勒超声、CT血管造影、磁共振血管造影、动脉内数字减影血管造影
• 血运重建目标为恢复至少1支足部动脉的直接血流，优先供应溃疡区域的动脉；术式根据PAD形态分布、自体静脉可用性、患者合并症、当地专业能力选择
• 血运重建术后患者由多学科团队管理，合并足感染者紧急评估，截肢风险高
• 缺血性溃疡患者给予强化心血管风险管理，获益风险比不佳的患者避免血运重建
• 接诊溃疡患者的中心需具备PAD诊断、治疗的专业能力或快速转诊通道

DFD感染管理

诊断

• 软组织感染基于局部或全身炎症症状体征诊断；临床诊断需存在至少2项局部炎症表现，包括肿胀/硬结、红斑、触痛/疼痛、皮温升高、脓性分泌物
• 检查结果不明确的可疑感染，可检测C反应蛋白、红细胞沉降率、降钙素原等血清炎症生物标志物辅助诊断
• 可疑骨髓炎患者初始行探针探骨试验、红细胞沉降率（或C反应蛋白/降钙素原）、X线检查，结果匹配则无需额外影像学检查；仍无法确诊可选择磁共振成像、18F-FDG PET/CT、白细胞显像（联合或不联合CT）
• 需明确诊断或确定致病菌指导治疗的可疑骨髓炎患者，采集骨样本行培养及组织病理学检查
• 几乎所有临床感染的溃疡均需采集合适标本行培养，软组织感染无菌采集溃疡组织标本送检

严重程度评估

• 采用IWGDF/IDSA分类方案评估感染严重程度，重度感染、复杂中度感染患者考虑收入院
• IDSA/IWGDF系统具体分级：
  • 轻度：仅累及皮肤或皮下组织，溃疡周围红斑延伸≤2cm
  • 中度：累及深部组织，和/或溃疡周围红斑延伸＞2cm
  • 重度：出现全身炎症反应综合征表现

抗感染治疗

• 根据致病菌、药敏结果、感染临床严重程度、药物疗效、不良事件风险、药物相互作用、可及性、成本选择抗生素
• 重度软组织感染初始静脉给药，临床改善、无口服禁忌且有合适药物时转换为口服治疗；轻度及大部分中度感染初始口服治疗，或静脉治疗改善后转换为口服
• 软组织感染抗生素疗程1-2周，感染广泛、缓解慢或合并重度PAD可延长至3-4周，4周仍未缓解需重新评估，调整诊断及治疗方案
• 近期未使用抗生素的急性轻度感染，经验性治疗覆盖需氧革兰阳性菌；近几周接受过抗生素治疗、慢性感染、肢体重度缺血、中重度感染，经验性覆盖革兰阳性菌、常见革兰阴性菌，必要时覆盖专性厌氧菌；近几周分离出铜绿假单胞菌或处于热带/亚热带的中重度感染，可经验性覆盖铜绿假单胞菌
• 无临床感染的溃疡不使用抗生素，轻度感染不建议使用局部抗菌药物

外科干预

• 重度感染，或合并广泛坏疽、坏死性感染、深部脓肿、骨筋膜室综合征、重度PAD的中度感染，紧急咨询外科专科医生
• 无其他手术指征的单纯前足骨髓炎，可仅用抗生素治疗，无需手术切除；合并软组织感染的可疑骨髓炎紧急评估手术必要性
• 骨髓炎无软组织感染且感染骨已完全手术切除，抗生素仅需使用数天；初始需静脉治疗的骨髓炎，5-7天后可转换为高生物利用度的口服抗生素；骨髓炎手术切除时，可采集残端骨样本行培养及组织病理学检查明确是否残留感染

压力减压管理

减压装置类型

• 不可拆卸膝高装置、可拆卸膝高装置、可拆卸踝高装置

神经性足底前足/中足溃疡

• 优先使用不可拆卸膝高减压装置，可选全接触石膏或不可拆卸膝高助行靴
• 上述方案禁忌或不耐受，可考虑可拆卸膝高减压装置；仍不耐受使用可拆卸踝高减压装置；再不耐受使用医用级footwear
• 标准减压治疗未愈合的跖骨头溃疡，可考虑跟腱延长、腓肠肌退缩术、跖骨头切除、关节成形术；非刚性足趾的神经性足底溃疡，可考虑趾屈肌腱切断术
• 合并轻度感染+轻度缺血、中度感染或中度缺血，可考虑可拆卸膝高减压装置；合并中度感染+中度缺血、重度感染或重度缺血，可考虑可拆卸减压干预

足底足溃疡减压分级推荐

• 一线：无禁忌或不耐受时，予不可拆卸膝高减压装置（全接触石膏或不可拆卸膝高助行器）
• 二线：存在禁忌（如中度感染）或不耐受时，予可拆卸膝高减压装置
• 三线：予可拆卸踝高减压装置
• 末线：予医用级鞋履
• 辅助：可联合毛毡泡沫（或其他减压鞋垫）进一步降低足底压力
• 非手术减压无效时，考虑手术减压，包括跟腱延长术、腓肠肌切除术、跖骨头切除术、关节成形术、趾屈肌腱切断术

其他类型溃疡

• 神经性足底足跟溃疡可考虑膝高减压装置
• 非足底溃疡根据溃疡类型和位置，选择可拆卸减压装置、医用级footwear、毛毡泡沫、趾垫或矫形器

伤口愈合管理

基础处理

• 考虑相对禁忌证的前提下，使用锐性清创清除溃疡的腐肉、坏死组织及胼胝
• 敷料选择主要基于渗出液控制、舒适度及成本
• 不常规使用含表面抗菌剂的敷料促进溃疡愈合

难愈性溃疡干预

• 非感染性神经缺血性难愈溃疡，可考虑蔗糖八硫酸盐浸渍敷料
• 缺血性难愈溃疡，可考虑全身性高压氧治疗；不建议使用局部氧疗
• 手术伤口可考虑负压伤口治疗；非手术溃疡不建议使用负压伤口治疗
• 难愈溃疡可考虑胎盘来源产品；不建议使用生长因子、自体血小板凝胶、生物工程皮肤产品、臭氧、局部二氧化碳、一氧化氮
• 澳大利亚获批的前提下，非感染性难愈溃疡可考虑自体白细胞、血小板、纤维蛋白联合制剂
• 不建议使用电、磁、超声、冲击波类治疗，不建议常规使用营养补充剂纠正营养状态促进愈合